第3章（第3回）：サービス計画と担当者
【ケアプラン】ケアプランって何？作成の流れと自分たちの希望を伝えるコツ
介護を考える場面では、必ず登場する「ケアプラン」。「名前は聞いたことがあるけど、実際にはどんなもの？」「どうすれば自分たちの希望を反映してもらえるの？」
――こうした疑問を持つ方は多いのではないでしょうか。本日はケアプランについてお伝えしていきます。
● ケアプランとは？ ―「介護の設計図」
ケアプランは、要介護者が安心して自分らしく生活できるように考えられる「介護の設計図」です。
- 正式名称：「居宅サービス計画」
- 作成者：ケアマネジャー（介護支援専門員）
- 目的：本人の心身状態や生活の課題を整理し、必要な介護サービスを最適に組み合わせること
具体例
- 「一人暮らしで買い物が大変 → 買い物代行や配食サービスを導入」
- 「足腰が弱くなり外出が不安 → デイサービスで送迎と運動プログラムを利用」
このように、生活上の困りごとを解決するための具体策がプランに組み込まれます。ケアプランは「行政が決めたものを一方的に受ける」のではなく、本人と家族の思いを大切にしたオーダーメイドの計画だと考えるとイメージしやすいでしょう。
2. ケアプラン作成の流れ
- アセスメント（情報収集・聞き取り）ケアマネジャーが自宅を訪問し、心身の状態・生活状況・本人や家族の希望を丁寧に確認。
- 課題分析と目標設定「できるだけ自宅で過ごしたい」「外出の機会を増やしたい」など、生活の目標を整理。
- ケアプランの作成訪問介護・デイサービス・福祉用具レンタルなど、必要なサービスを組み合わせ、短期・長期の目標を設定。
- サービス担当者会議本人・家族・ケアマネジャー・サービス事業者が集まり、プランを確認・修正。
- 実施・モニタリング・見直しサービス利用開始後、ケアマネジャーが定期的に見直しを行い、状況に応じて柔軟に修正。
3. 自分たちの希望を伝えるコツ
- 事前に希望を整理しておく「自分でできること」「助けてほしいこと」を紙に書いておく。
- 生活習慣やこだわりを共有する「毎朝新聞を読みたい」「お風呂は夜に入りたい」などを伝える。
- 遠慮せずに質問する「他の選択肢はありますか？」と確認して納得するまで相談。
- 将来を見据えて相談する「今は在宅だが将来は施設も検討したい」といった長期的な視点も大切。
4. ケアマネジャーとの信頼関係がカギ
ケアプランはケアマネジャーの専門性に大きく依存します。
- 話をよく聞いてくれるか
- 希望を尊重してくれるか
- 説明がわかりやすいか
皆でよく話し合いながら関係性を作っていくことが重要ですが、もし「合わない」と感じた場合は、担当を変更することも可能です。
次に、在宅生活と介護施設、今回は老人ホームに入居している場合の違いについてみてみましょう。
老人ホームとケアプラン ― 入居後の生活を支える仕組み
●在宅介護と施設介護の違い
在宅介護の場合
- 担当：居宅介護支援事業所のケアマネジャー
- 内容：訪問介護・デイサービス・訪問看護・福祉用具レンタルなど
- 特徴：自宅生活を維持するためのサービス調整が中心
老人ホームの場合
- 担当：施設のケアマネジャー（施設ケアマネ）
- 内容：入居後の生活全体（食事・入浴・排泄・リハビリ・医療的ケアなど）
- 特徴：生活の場そのものが施設内にあり、サービスが一体化している
老人ホームでのケアプランの流れ
- 入居時のアセスメント健康状態や生活習慣、本人・家族の希望を確認。
- 施設サービス計画書の作成施設版ケアプランが作られ、服薬管理・入浴介助・リハビリなどを具体的に設定。
- サービス担当者会議（カンファレンス）ケアマネジャー・介護士・看護師・リハビリスタッフなどが集まり計画を共有。
- 実施・定期的な見直し体調の変化に応じて、食事形態や介助内容を柔軟に変更。
まとめ
ケアプランは、介護生活を支える「道しるべ」であり、本人や家族の希望を反映できる大切な仕組みです。
- ケアマネジャーと一緒に作る「介護の設計図」
- 状況に応じて柔軟に見直しが可能
- 本人や家族の希望を積極的に伝えることが満足度につながる
介護は一人で抱え込むものではなく、専門職と一緒に考えていくものです。困ったときはまず相談し、ご自身やご家族が納得のいくケアプランを担当のケアマネージャーさんと一緒に作っていきましょう。
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